﻿<head>
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<title>Phieu Trinh Ky</title>
</head>
<body topmargin="0" leftmargin="0" rightmargin="0" bottommargin="0">
<table BORDER="0" WIDTH="650">
<tr>
  <td><table BORDER="0" width="100%">
    <tr>
      <td width="41%" align="center"><strong><font size="3.5">UBND THỊ XÃ BÀ RỊA <br>
        PHÒNG QUẢN LÝ ĐÔ THỊ <br>
        --------------</font></strong></td>
      <td width="59%"  align="center"><font size="3.5"><strong>CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM<br>
        </strong><U>Độc lập - Tự do - Hạnh phúc</U><strong><br>
        </strong></font></td>
    </tr>
  </table></td>
</tr>
<tr>
  <td align="center"><table width="100%" border="0" cellspacing="0" cellpadding="0">
    <tr>
      <td width="41%" align="center">Số: &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;/PĐX &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</td>
      <td width="59%" align="right"> Bà Rịa, #INFORM_DATE#</td>
    </tr>
  </table></td>
</tr>
<tr>
  <td align="center">&nbsp;</td>
</tr>
<tr>
  <td align="center"><b><font face="Times New Roman" size="5">TỜ TRÌNH </font></b></td>
</tr>
<tr>
  <td align="left"><blockquote>
    <blockquote>
      <blockquote>
        <blockquote>
          <p>V/v : Cấp giấy phép xây dựng, sữa chữa nhà ở </p>
        </blockquote>
      </blockquote>
    </blockquote>
  </blockquote></td>
</tr>
<tr>
  <td align="center">-------------------</td>
</tr>
<tr>
  <tr>
  <td align="justify"><blockquote>
    <blockquote>
      <blockquote>
        <blockquote>
          <blockquote>
            <p>Kính gửi : - UBND Thị xã Bà Rịa </p>
          </blockquote>
        </blockquote>
      </blockquote>
    </blockquote>
   
  </blockquote></tr>
<tr>
  <td>&nbsp;</td>
</tr>
<tr>
  
  <td align="justify"><b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b>- <i>Tên công trình:</i> #loai_cong_trinh#.<br>
   <b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b>-<strong><i>1/ <u>Chủ đầu tư:</u></i></strong><br>
   <b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b>- Họ tên: <b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;<b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b><b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;</b></b><strong> #INVESTOR_NAME#.</strong>  <br>
   <b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b>- Số nhà: #HOUSE_NUMBER# - #INVESTOR_LANE# - #INVESTOR_STREET# - #INVESTOR_TOWN# - #INVESTOR_DISTRICT1# - #INVESTOR_PROVINCE# <br>
<b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;<i><strong>2/</strong></i></b><strong><u><i> Xin xây dựng công trình:</i></u></strong><br>
<b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b><b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b>- Theo thiết kế có ký hiệu: <sup></sup><b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b> #loai_cong_trinh#.<br>
<b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b><b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b>- Do đơn vị: <sup></sup><b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;   </b> #DESIGNER_NAME#.<br>
<b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b><b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b>- Trên tờ bản đồ số: <sup></sup> #so_to_ban_do# - thửa số: #thua_so#-DT: #dien_tich# m<sup>2</sup> - trong đó đất ở: #dien_tich_dat_o# m<sup>2 </sup>.<br>
<b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b><b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b>- Tọa lạc tại: <sup></sup>#so_nha# #duong_pho# #xa_thi_tran_bd# #land_district# #land_province#.<br>
<b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b><b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b>- Sơ đồ thửa đất do: #so_do_thua_dat# - cấp ngày: #cap_ngay#.<br>
<b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b><b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b>- Giấy CN.QSDĐ số #gcn_so# do UBND TX. Bà Rịa cấp ngày #gcn_ngay#.<b><br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;<i><strong>3/</strong></i></b><strong><u><i>Các yêu cầu về kiến trúc, qui hoạch:</i></u></strong><br>
<b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b>- Vị trí qui hoạch: <b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b><b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b><b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b><b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b><b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b><b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b>#vi_tri_dat_thuoc#. <br>
<b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b>- Chỉ giới xây dựng: <b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b> #chi_gioi_xay_dung#. <br>
<b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b>- Đường dự mở: <b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b><strong>&nbsp; &nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </strong>#duong_du_mo#. <br> 
&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;</b>- Khoảng lùi: <b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b><strong>&nbsp; &nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</strong>#khoang_lui#. <br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b>- Cao độ nền qui hoạch: <b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b>#cao_do_nen_qui_hoach#. <br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b>- Mối quan hệ với kiến trúc khu vực: <b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b>#moi_qh_ktxd#. <br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b>- Các vấn đề khác ( hành lang kỷ thuật):<strong>&nbsp;</strong> #van_de_khac#. <br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;<i><strong>4/<u>Nhận xét về họa đồ thiết kế </u></strong></i><strong><u><i>so với quy chuẩn xây dựng:</i></u></strong><br>
<b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b>- Diện tích đất:<b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b>#dien_tich# m<sup>2</sup>. <br>
<b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b>- Tổng DTXD:<b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </b>#tdt_xd# (m<sup>2</sup>/m<sup>2</sup>).<br>
<b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b>- Mật độ xây dựng: <b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </b>#mat_do_xd# <b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b><sup></sup> <br>
<b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b>- Hệ số sử dụng đất: <b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b> #hs_sd_dat# <b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b><sup></sup> <br>
<b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b>- Tầng cao: <sup></sup><b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; </b>#so_tang#<b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b> <br>
<b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b>- Cao độ nền: <b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b> #cao_do_nen_qui_hoach#<br>
<b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b>- Khoảng lùi:<b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;</b>#khoang_lui#. <br>
<b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b>- Nước thải sinh hoạt:<b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp; &nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b>#nuoc_thai#. 
<b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b> <br>
&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;<i><strong>5/<u>Nhận xét tổng hợp và kiến nghị giải quyết: </u></strong></i> hồ sơ hợp lệ, đủ điều kiện cấp phép.<br>
<b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b><br>
<b>&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;</b></td>
</tr>

<tr>
  <td>&nbsp;</td>
</tr>
<tr>
<td></td></tr></table>
</body>

</html>
